件名: {患者氏名}（診察番号 {患者番号}）次回診察時の確認事項 {病院名} {診療科} {医師名}先生 お世話になっております。{予約日}({予約時間}〜)に予約しております{患者氏名}と申します。 限られた診察時間を有効に活用させていただきたく、事前にお伺いしたい点をまとめました。お目通しいただけますと幸いです。 【現在の症状】 ・{症状1}（{発症時期}より、{頻度}） ・{症状2}（{発症時期}より、{頻度}） ・服用中の市販薬: {市販薬名} 【お伺いしたい点】 1. 現在処方いただいている{薬剤名}の継続可否について 2. {検査名}の結果に関するご説明 3. {生活上の懸念点}の可否（運動・飲酒・運転 など） 4. 次回検査・通院の目安 【生活上の変化】 {食欲・睡眠・体重・気分などの変化} お忙しい中恐縮ですが、当日どうぞよろしくお願いいたします。

件名: 診断書発行のお願い（{患者氏名} 診察番号 {患者番号}） {病院名} 医事課 ご担当者様 お世話になっております。{診療科}({主治医名}先生)に通院中の{患者氏名}（診察番号 {患者番号}）と申します。 下記の通り診断書の発行をお願いしたく、ご連絡いたしました。 【提出先】{提出先機関名} 【使用目的】{使用目的（例: 傷病手当金申請、休職、生命保険給付金請求 など)} 【必要書式】□指定書式あり（添付）／□自由書式 【記載が必要な項目】 ・傷病名 ・初診日: {初診日} ・治療経過および現在の状態 ・就労可否および見込み期間 ・{その他必要な記載事項} 【希望受領日】{希望日}（{使用目的}の提出期限が{期限}のためです） 【受け取り方法】□窓口受領 ／ □郵送（自宅まで） 発行手数料および所要日数につきまして、お知らせいただけますと幸いです。書式の郵送やFAX送付が必要でしたら、ご指示ください。 お手数をおかけしますが、何卒よろしくお願いいたします。 {患者氏名} {連絡先電話番号}

件名: セカンドオピニオン受診のご相談（{患者氏名} 診察番号 {患者番号}） {病院名} {診療科} {主治医名}先生 いつもお世話になっております。{患者氏名}でございます。 現在ご診療いただいております{傷病名}につきまして、今後の治療方針をより納得した上で決めたく、{希望病院名}にてセカンドオピニオンを受けたいと考えております。 先生のお見立てを否定する意図は一切なく、治療法の選択肢({治療法A}と{治療法B})について別の専門医のご意見も伺った上で、引き続き先生のもとで治療を続けたいと希望しております。 つきましては、お手数をおかけして大変恐縮ですが、下記のご準備をお願いできますでしょうか。 ・診療情報提供書（紹介状） ・画像データ（{検査名}: {実施日}実施分） ・血液検査結果（直近{回数}回分） 受診希望日は{希望日}です。書類の準備にお時間がかかる場合は、受診日を調整いたしますのでご教示ください。 次回診察({次回予約日})の際にお願いするのでも問題ございません。 何卒よろしくお願い申し上げます。

件名: 転院についてのご相談（{患者氏名} 診察番号 {患者番号}） {現病院名} {診療科} {主治医名}先生 いつも丁寧に診ていただきありがとうございます。{患者氏名}でございます。 誠に勝手なお願いで恐縮ですが、下記の事情により{転院先病院名}({診療科})への転院を検討しております。 【転院を希望する理由】 {転院理由（例: 引っ越しに伴う通院距離、専門治療体制、家族のサポート体制 など)} 【希望転院先】 ・病院名: {転院先病院名} ・診療科: {診療科} ・担当医: {担当医名}（決まっていれば） ・転院希望時期: {希望時期} つきましては、これまでの治療経過および現在の処方内容を引き継いでいただきたく、診療情報提供書のご作成をお願いできますでしょうか。 先生にはこれまで大変お世話になり、心より感謝しております。次回診察({次回予約日})の際に、改めてご相談させていただければと存じます。 何卒よろしくお願い申し上げます。

件名: ご紹介いただいた{紹介先病院名}受診のご報告（{患者氏名}） {紹介元病院名} {診療科} {主治医名}先生 先日はお忙しい中、{紹介先病院名}へのご紹介状を作成いただき、誠にありがとうございました。 {受診日}に{紹介先病院名} {診療科}({担当医名}先生)を受診いたしましたので、ご報告申し上げます。 【受診結果の概要】 ・診断: {診断名} ・今後の方針: {方針（例: {治療法}を実施。{頻度}で経過観察)} ・次回受診予定: {次回予約日} 【今後の通院について】 {紹介先病院名}にて{治療内容}を継続する方針となりました。{紹介元病院名}での{合併症・既往疾患}の経過観察は、引き続き先生にお願いしたく存じます。 次回の{紹介元病院名}での予約は{予約日}です。詳細な診療情報提供書(返書)が{紹介先病院名}より届きましたら、当日持参いたします。 改めて、ご紹介いただきましたこと心より感謝申し上げます。引き続きどうぞよろしくお願いいたします。

件名: {予約日}の予約変更のお願い（{患者氏名} 診察番号 {患者番号}） {病院名} {診療科} 受付ご担当者様 お世話になっております。{患者氏名}（診察番号 {患者番号}）と申します。 下記の予約につきまして、{変更理由（例: 急な業務都合、体調不良、家族の付き添い など)}により、変更をお願いしたくご連絡いたしました。 【現在の予約】 ・日時: {現予約日} {現予約時間} ・診療科: {診療科} ・担当医: {担当医名} 【ご希望の変更先】 第1希望: {希望日1} {希望時間帯1} 第2希望: {希望日2} {希望時間帯2} 第3希望: {希望日3} {希望時間帯3} お忙しいところ恐縮ですが、ご調整いただけますと幸いです。{担当医名}先生のご都合に合わせる必要がある場合は、その旨お知らせください。 直前のご連絡となり申し訳ございません。よろしくお願いいたします。 {患者氏名} {連絡先電話番号}

件名: 処方薬についてのご相談（{患者氏名} 診察番号 {患者番号}） {病院名} {診療科} {主治医名}先生 {処方日}に処方いただきました{薬剤名}({用量})を服用中の{患者氏名}でございます。 服用開始後に下記の症状が出ており、副作用の可能性がないかご相談させていただきたく、ご連絡いたしました。 【気になる症状】 ・{症状1}（服用開始から{経過日数}日目より、{頻度}） ・{症状2}（{出現タイミング}） 【現在の服用状況】 ・服用方法: {服用方法（朝食後 1錠 など)} ・最終服用: {最終服用日時} ・他の併用薬: {併用薬} ・市販薬・サプリ: {市販薬・サプリ名} 【症状の程度】 日常生活への支障: {あり/なし、具体的に} 服用を継続してよいか、用量調整や別の薬への変更が必要か、ご判断いただきたくお願い申し上げます。緊急性が高い場合は受診いたしますので、その旨お知らせください。 次回予約は{次回予約日}ですが、それまで待たずに対応すべきかどうかも、ご教示いただけますと幸いです。 よろしくお願いいたします。 {患者氏名} {連絡先電話番号}

{病院名}の受診結果を共有します。 ■ 受診日: {受診日} ■ 診療科・担当医: {診療科} / {担当医名}先生 【診断・所見】 {診断・所見} 【検査結果のポイント】 ・{検査項目1}: {結果}（基準値: {基準値}） ・{検査項目2}: {結果}（基準値: {基準値}） 【今後の方針】 ・{治療・経過観察方針} ・次回受診: {次回予約日} {次回予約時間} 【新しく追加・変更された薬】 ・{薬剤名} {用量}（{服用方法}） — {目的} 【日常生活で気をつけること】 {食事・運動・睡眠などの注意事項} 【家族にお願いしたいこと】 ・{付き添い・送迎・服薬確認 など} 気になる点があれば、いつでも連絡してください。次回受診時に一緒に来てもらえると助かります。