件名: {利用者氏名} {対象月}月のご様子のご報告 {居宅介護支援事業所名} {ケアマネ氏名}様 いつも{利用者氏名}({続柄})がお世話になっております。{報告者氏名}({続柄})です。 {対象月}のご様子をご報告いたします。 【ADL/IADL の変化】 ・歩行: {状況}（前月比 {変化}） ・食事: {摂取量・むせ込みの有無} ・排泄: {排泄パターン・失禁の有無} ・入浴: {入浴頻度・介助状況} ・服薬: {飲み忘れの有無、服薬管理状況} ・睡眠: {睡眠時間・夜間覚醒} 【認知面・情緒面】 {物忘れ・見当識・気分の変化など} 【医療・通院】 ・{受診日}: {病院名} {診療科} 受診 → {結果} ・服薬変更: {あり/なし、内容} 【サービス利用状況・気づき】 ・{デイサービス/訪問介護/福祉用具}について: {様子・要望} 【家族からの相談・希望】 {相談したい内容（例: ショートステイ利用検討、住宅改修、サービス追加 など)} 次回の訪問・モニタリングは{次回予定日}でよろしかったでしょうか。 お忙しい中恐れ入りますが、ご確認のほどよろしくお願いいたします。

件名: ケアプラン見直しのご相談（{利用者氏名}） {ケアマネ氏名}様 お世話になっております。{利用者氏名}の{続柄}の{家族氏名}です。 最近の{利用者氏名}の状態変化を踏まえ、ケアプランの見直しをご相談したくご連絡いたしました。 【現在のサービス利用状況】 ・{サービス1}: {頻度}（例: デイサービス 週3回） ・{サービス2}: {頻度} ・{サービス3}: {頻度} ・区分支給限度基準額に対する利用状況: {残額の感覚} 【最近の変化と困りごと】 ・{変化1}（例: 夜間トイレの回数増加で家族の睡眠が不足） ・{変化2}（例: 入浴拒否が増えてきた） ・{変化3}（例: 日中の活動量低下） 【家族として希望する見直し】 ・{希望1}（例: 訪問介護を週1→週3へ増やしたい） ・{希望2}（例: 福祉用具(手すり/ベッド)を追加したい） ・{希望3}（例: ショートステイの利用を検討したい） 【予算面の希望】 自己負担額の上限: 月{金額}円程度を想定しています サービス担当者会議の開催も含め、今後の進め方をご相談させてください。次回モニタリング訪問の際、または別途お時間いただけますと幸いです。 よろしくお願いいたします。 {家族氏名} {連絡先電話番号}

件名: 施設見学のお願い（{利用者氏名}・{要介護度}） {施設名} ご担当者様 貴施設のホームページを拝見し、入居の検討にあたり施設見学をお願いしたくご連絡いたしました。 【ご本人情報】 ・氏名: {利用者氏名}（{年齢}歳・{性別}） ・要介護度: {要介護度} ・現在の住居: {自宅／病院／他施設} ・主な疾患: {疾患名} ・認知症の有無: {有/無、進行度} ・医療的ケア: {有/無、内容（インスリン・吸引・経管栄養 など)} ・身体状況: {歩行・移乗の自立度、車椅子の利用有無} 【家族の希望】 ・入居希望時期: {時期} ・予算（月額目安）: {金額}円程度 ・面会のしやすさ: {希望} ・看取り対応: {希望あり/なし} 【見学希望日時】 第1希望: {希望日1} {希望時間帯1} 第2希望: {希望日2} {希望時間帯2} 第3希望: {希望日3} {希望時間帯3} 見学時に下記をお伺いできれば幸いです。 ・現在の空室状況および入居までの待機期間 ・入居一時金/月額費用の内訳 ・医療連携体制（協力医療機関・夜間対応） ・看取り対応の実績 ・面会ルール、外出・外泊の可否 資料を事前送付いただける場合は、下記宛にお送りいただけますと幸いです。 【書類送付先】 {家族氏名} 〒{郵便番号} {住所} TEL: {電話番号} Mail: {メールアドレス} ご多忙の中恐れ入りますが、ご検討のほどよろしくお願いいたします。

{利用者氏名}の{施設名}入居後{日数}日目の状況を共有します。 ■ 訪問日: {訪問日} ■ 訪問者: {訪問者氏名} 【ご本人の様子】 ・表情・気分: {様子} ・食事: {摂取量、好き嫌い} ・睡眠: {睡眠状況} ・他の入居者・職員との関係: {様子} ・本人の言葉: 「{本人の発言}」 【施設からの報告】 ・対応職員: {職員氏名・役職} ・体調面: {バイタル、変化} ・参加した活動: {レクリエーション内容} ・気になる点: {施設からの申し送り} 【医療・服薬】 ・服薬状況: {問題なし／変更点} ・通院予定: {次回受診予定} 【今後の予定】 ・次回面会: {予定日} ・必要な持ち物: {衣類・日用品など} ・施設からの依頼事項: {依頼内容} 【家族として相談したいこと】 {相談事項} 面会希望や差し入れがあれば連絡してください。次回はみんなで面会に行けると本人も喜ぶと思います。

件名: ショートステイ利用申し込み（{利用者氏名}・{要介護度}） {事業所名} ご担当者様 いつもお世話になっております。{ケアマネ氏名}({居宅介護支援事業所名})よりご紹介いただきました{家族氏名}です。下記の通り{利用者氏名}のショートステイ利用を申し込みたく、ご連絡いたしました。 【利用希望期間】 ・入所日: {入所日} {時間} ・退所日: {退所日} {時間} ・送迎: {希望あり／自家用車} 【ご本人情報】 ・氏名: {利用者氏名}({年齢}歳) ・要介護度: {要介護度} ・主治医: {主治医名}({病院名}) ・既往歴: {疾患名} ・服薬: 別紙お薬手帳の通り ・アレルギー: {あり/なし、内容} 【ADL】 ・移動: {自立／車椅子／介助} ・食事: {自立／一部介助／全介助、食形態(常食/きざみ/ペースト)} ・排泄: {トイレ／ポータブル／オムツ} ・入浴: {自立／一部介助／全介助} ・コミュニケーション: {良好／意思疎通やや困難} 【利用目的】 {利用目的（例: 家族の冠婚葬祭、レスパイト、家族の体調不良、住宅改修期間中の対応 など)} 【特記事項】 ・{転倒リスク・夜間徘徊・認知症の症状 など} ・{食事中のむせ・嚥下注意点 など} 空き状況および費用面につきまして、ご教示いただけますと幸いです。事前面談が必要でしたら、{家族氏名}が同席いたします。 何卒よろしくお願いいたします。

いつもありがとうございます。{利用者氏名}の家族の{家族氏名}です。 本日{訪問日}訪問時の対応について、下記の通り申し送りいたします。 【今週のご様子】 ・体調: {体調} ・食事摂取: {摂取量} ・排便: 最終 {最終排便日} ・睡眠: {睡眠状況} ・気分: {気分} 【お願いしたい支援】 1. {支援1}（例: 服薬確認 — 朝食後の{薬剤名}） 2. {支援2}（例: 入浴介助 — シャワー浴） 3. {支援3}（例: 居室清掃・洗濯） 4. {支援4}（例: 買い物代行 — メモを冷蔵庫に貼付) 【特に気をつけていただきたいこと】 ・{注意点1}（例: 立ち上がり時のふらつき） ・{注意点2}（例: 食事中のむせ込み） ・{注意点3}（例: 認知症による物盗られ妄想への対応） 【連絡事項】 ・次回受診: {受診日} → {対応} ・福祉用具の納品予定: {納品日} ・本日の不在連絡先: {家族氏名} {電話番号} 何かあれば遠慮なくご連絡ください。連絡帳へのご記入もお願いいたします。 本日もどうぞよろしくお願いいたします。

{家族グループ名}各位 お疲れ様です、{送信者氏名}です。{親氏名}の介護体制について、現状の整理と今後の分担について相談させてください。 【現在の介護状況】 ・要介護度: {要介護度} ・介護サービス利用: {サービス内容と頻度} ・主に対応している家族: {家族氏名}（週{頻度}） ・自己負担額（月）: {金額}円 【現在発生している家族側の負担】 ・通院付き添い: 月{回数}回（{担当者}が対応） ・施設・ケアマネ連絡対応: {担当者} ・金銭管理: {担当者} ・家事支援（食事・買い物）: {担当者} ・緊急時呼び出し対応: {担当者} 【今後検討したいこと】 1. {親氏名}の状態変化（{具体的な変化}）への対応 2. 介護費用の分担方法の見直し 3. 主介護者の負担軽減（レスパイト・家族会議の定例化） 4. 将来的な施設入居の方針合意 【提案】 ・家族会議: {候補日1} or {候補日2}（オンライン可） ・分担表の作成: {期日}までに案を共有 ・共有手段: {LINEグループ／Notion／Googleドライブ} それぞれ仕事や家庭があり、無理なく続けられる体制にしたいです。負担に偏りが出ないよう、率直に意見を聞かせてください。 返信は{回答期限}までにいただけると助かります。

{家族グループ名} {利用者氏名}が{日付}のデイサービス利用を拒否しました。状況と今後の対応案を共有します。 【状況】 ・拒否のタイミング: {タイミング（朝の送迎時／前夜から）} ・本人の言葉: 「{本人の発言}」 ・体調: {体調} ・対応した家族: {対応者氏名} ・最終的な対応: {利用見送り／説得して利用／半日のみ利用} 【背景として考えられること】 ・{要因1}（例: 他利用者とのトラブル） ・{要因2}（例: 入浴を嫌がっている） ・{要因3}（例: 認知症の進行による混乱） 【ケアマネ・事業所への連絡】 ・連絡日時: {連絡日時} ・対応者: {対応職員名} ・先方からの提案: {提案内容} 【今後の対応案】 1. 担当職員の変更可否を{事業所名}に確認 2. 他のデイサービスの見学検討 3. 訪問介護への切り替え検討 4. 主治医に相談（薬剤調整の必要性） 【家族としての方針相談】 本人の意思を尊重しつつ、家族の介護負担も持続可能にする落としどころを次回家族会議で議論したいです。 候補日: {候補日1} / {候補日2} 意見があれば返信ください。